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歯科治療について

当院をどの様にお知りになりましたか?
(複数可)
インターネット
看板
紹介 ( 様)
その他 (
来院理由をご記入ください
(例:昨日から右奥が腫れている、金属が見えて気になる...等)
今回の治療の目的をお教えください。
現在痛んでいる歯だけ治したい
問題のある所は全て治療して欲しい
本日のみ応急処置希望
治療について相談したい
その他 (
治療をするとしたら、どのような治療をしたいという希望はございますか?
(複数可)
被せ物を替えたい
虫歯を治療したい
歯周病を治療したい
その他 (
現在、痛みはありますか? ある

ない
抜歯をしたことはありますか? ある

ない
抜歯をした時、出血や痛みなどが治りにくかった事はありますか? ある

ない
クリーニングや歯磨き指導を受けた事はありますか? ある

ない
以下の麻酔について、受けたことがあるものにチェックしてください。
(複数可)
歯科麻酔(局所麻酔)
全身麻酔
鎮静麻酔
いずれも受けた事がない
わからない
治療をしたり、麻酔注射をした時に、何か異常はありましたか? ある

ない
喫煙しますか? はい
(一日約本)

いいえ
歯ぐきからの出血や口臭はありますか? ある
ない
顔がだるくなったり、痛くなったりしたことは ある

ない
歯ぎしりは ある

ない
全身の健康状態は 不良

過去から現在までの身体の状態について教えてください。
高血圧
低血圧
心臓
糖尿
(HbAlc
肝臓
腎臓
喘息
妊娠
ヶ月)
胃腸
貧血
骨粗しょう
その他
手術歴はありますか? ある

ない
注意すべき薬はありますか? ある
薬品名

ない
現在服用されている薬があれば、ご記入ください。
体質的に注意することは?
(アレルギー性疾患等)
ある


ない
貴方のかかりつけの医師名、または病院名を書いてください。
医師:

病院:

Tel:
その他、歯科診療に際してご希望・ご質問があれば、ご記入ください。
(例:治療が怖い、通院について等)
顎関節症や顎の痛みについてお悩みがある方は、顎関節治療についての問診票もご記入ください。

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