名取歯科医院 > 問診票 問診票 基本情報 氏名（フリガナ） ※ セイ メイ 氏名※ 姓名 生年月日 ※ 西暦 年 月 日 住所 ※ 〒- 血液型 -- A型 B型 O型 AB型 不明 電話番号 携帯電話※ 固定電話 メールアドレス ※ LINEID 職業 勤務先 勤務先 電話番号 連絡方法 携帯 メール 歯科治療について 当院をどの様にお知りになりましたか?※(複数可） HP Instagram Facebook Google口コミ 看板 紹介者 （ 様） その他 （ ） 来院理由をご記入ください※(例:昨日から右奥が腫れている、金属が見えて気になる...等) 今回の治療の目的をお教えください。 現在痛んでいる歯だけ治したい 問題のある所は全て治療して欲しい 本日のみ応急処置希望 治療について相談したい その他 （ ） 治療をするとしたら、どのような治療をしたいという希望はございますか? (複数可） 被せ物を替えたい 虫歯を治療したい 歯周病を治療したい その他 （ ） 現在、痛みはありますか? ある ない 抜歯をしたことはありますか？ ある ない 抜歯をした時、出血や痛みなどが治りにくかった事はありますか? ある ない クリーニングや歯磨き指導を受けた事はありますか? ある ない 以下の麻酔について、受けたことがあるものにチェックしてください。(複数可) 歯科麻酔(局所麻酔) 全身麻酔 鎮静麻酔 いずれも受けた事がない わからない 治療をしたり、麻酔注射をした時に、何か異常はありましたか? ある ない 喫煙しますか? はい（一日約本） いいえ 歯ぐきからの出血や口臭はありますか? ある ない 顔がだるくなったり、痛くなったりしたことは ある ない 歯ぎしりは ある ない 全身の健康状態は 不良 良 過去から現在までの身体の状態について教えてください。 高血圧 （ ／ ） 低血圧 （ ／ ） 心臓 糖尿 （HbAlc ） 肝臓 腎臓 喘息 妊娠 （ ヶ月） 胃腸 貧血 骨粗しょう その他 （ ） 手術歴はありますか? ある ない 注意すべき薬はありますか? ある薬品名 ない 現在服用されている薬があれば、ご記入ください。 体質的に注意することは?(アレルギー性疾患等) ある（） ない 現在までに感染症にかかったことはありますか？ ない 不明 A型肝炎 B型肝炎 C型肝炎 HIV 梅毒 その他 （ ） 貴方のかかりつけの医師名、または病院名を書いてください。 医師： 病院： Tel： その他、歯科診療に際してご希望・ご質問があれば、ご記入ください。(例:治療が怖い、通院について等) 顎関節症や顎の痛みについてお悩みがある方は、顎関節治療についての問診票もご記入ください。 顎関節治療について 顎関節治療について記入する ※記入する方は必ずチェックしてください 現在気になっている症状はなんですか？(複数可） 頭痛 首の痛み 顎の痛み 背中の痛み 耳の痛み 顔面の痛み その他 （ ） 痛みの場所はどこですか？(複数可） 右 左 両方 一番初めに痛みや違和感を感じたのはいつで、どの位前ですか？ その時の症状はどのようなものでしたか？(複数可） 痛み カクカクという音 口が開かなくなった 食事をすると痛い その他 （ ） 現在、どのような時が一番痛みますか？(複数可） 朝 昼 夜 1日中 今までスポーツをした経験はありますか？ ある ない 交通事故等で頭部をぶつけた事はありますか？ ある ない 食事をする時に顎は痛いですか？ はい いいえ 顎が閉じられなくなった事はありますか？ はい いいえ 口を開ける時にどちらかにずらさないと開けられませんか？ はい 右 左 いいえ ついつい歯を食いしばっている時がありますか？ はい いいえ 歯がしみることがしばしばありますか？(知覚過敏など) はい いいえ 食事をする時に顎が疲れる感覚はありますか？ はい いいえ 顔面がピリピリしたり、熱く感じたり、冷たく感じる事はありましたか？ はい いいえ 咬む時にどうやって咬んでいいかわからなくなった事はありますか？ はい いいえ 夜間に歯を食いしばっていることを指摘されたことがありますか？ はい いいえ 今まで顎関節治療を受けたことがありますか？ はい いいえ (顎関節治療を受けたことがある方のみ)どのような治療を受けましたか？(複数可） マウスピース治療 （ 個） マッサージ治療 電気治療 針治療 歯を削る治療（咬合調整） その他 （ ） 当院の「個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」にご同意いただいた上で確認ボタンを押してください。
